Îndoieli cu privire la plata pentru performanță în îngrijirea sănătății

în timp ce cheltuielile pentru sănătate din Statele Unite depășesc cu mult faptul că în alte națiuni industrializate, calitatea îngrijirii în SUA nu este în general mai bună, iar pe mai multe măsuri este mai rea. Acest fapt puternic a dus la un val de reforme de plată care trec de la recompensarea volumului (așa cum face taxa pentru serviciu) la recompensarea calității și eficienței. Astfel de sisteme de plată pentru performanță par a fi de bun simț și sunt acum utilizate pe scară largă de către plătitorii privați și Medicare. Dar, în mod surprinzător, există puține dovezi că acestea îmbunătățesc de fapt calitatea.

ce știm cu adevărat despre eficacitatea utilizării stimulentelor financiare pentru îmbunătățirea calității și reducerea costurilor în îngrijirea sănătății? Există dovezi solide că furnizorii de servicii medicale răspund la anumite stimulente financiare: studenții la medicină au o cerere mai mare de rezidențe în specialități mai profitabile, medicii sunt mai predispuși să comande teste atunci când dețin echipamentul, iar spitalele încearcă să extindă îngrijirea pentru servicii profitabile în detrimentul serviciilor neprofitabile. S-ar părea că creșterea plății pentru îngrijirea de înaltă calitate (și, dimpotrivă, scăderea plății pentru îngrijirea de calitate scăzută) este o modalitate evidentă de a îmbunătăți valoarea în îngrijirea sănătății. Dar dovezile sugerează că asistența medicală nu este diferită de alte setări în care au fost încercate stimulente similare de plată, cum ar fi educația și industria privată. Nu numai că aceste politici de plată nu reușesc adesea să motiveze comportamentele dorite, ci pot încuraja și înșelăciunea sau alte răspunsuri neintenționate.

în general, dovezile eficienței plății pentru performanță în îmbunătățirea calității asistenței medicale sunt mixte, fără dovezi concludente că aceste programe fie reușesc, fie eșuează. Unele evaluări ale programelor cu plată pentru performanță au constatat că pot îmbunătăți modest aderarea la practica bazată pe dovezi.

cu toate acestea, există puține dovezi că aceste programe îmbunătățesc rezultatele pacienților, sugerând că, în măsura în care Furnizorii de servicii medicale au răspuns la programele de plată pentru performanță, acest răspuns a fost strict concentrat pe îmbunătățirea măsurilor pentru care sunt recompensați-cum ar fi asigurarea faptului că pacienții primesc teste de sânge recomandate dacă au diabet sau cocktailul potrivit de medicamente dacă sunt spitalizați cu un atac de cord. Deși aceste măsuri sunt importante pentru îngrijirea pacienților, poate fi necesară o reinginerie completă a sistemului de asistență medicală pentru a îmbunătăți în general rezultatele pacienților.

în ciuda îngrijorării considerabile cu privire la consecințele neintenționate în aceste programe, până în prezent efectele adverse au fost relativ minore, cu puține dovezi că furnizorii evită pacienții cu risc ridicat sau dezavantajați, jocurile de noroc sau ignoră zonele de îngrijire care nu sunt recompensate financiar pentru a-și îmbunătăți performanța aparentă. Lipsa dovezilor pentru efectele neintenționate nu este probabil surprinzătoare, având în vedere dovezile limitate ale efectelor intenționate ale acestor programe, deși rămân îngrijorări că, pe măsură ce stimulentele de plată pentru performanță devin mai puternice și, poate, mai eficiente, pot apărea dovezi ale înșelăciunii.

având în vedere adoptarea pe scară largă a programelor de plată pentru performanță, este surprinzător faptul că, chiar și după cercetări ample, se știe foarte puțin despre modul în care proiectarea lor-inclusiv ce rezultate sunt recompensate, dimensiunea optimă a stimulentelor și criteriile de plată (de ex., realizarea calității sau îmbunătățirea calității) – afectează comportamentul furnizorului. De asemenea, deoarece aproape toate dovezile provin din programe care recompensează calitatea, nu știm aproape nimic despre faptul dacă plata pentru performanță poate îmbunătăți eficiența sau poate reduce costurile.

experiența cu plata pentru performanță în domeniul sănătății și alte setări arată că aceste programe sunt greu de proiectat. Cea mai bună combinație de măsuri de performanță, nivel organizațional de responsabilitate, criterii de plată și dimensiunea stimulentelor nu este evidentă, iar consecințele neintenționate sunt comune.

pentru a fi eficienți, este posibil să avem nevoie de stimulente mai inteligente care să profite de prejudecățile cognitive care înclină luarea deciziilor, cum ar fi aversiunea față de pierderi. De exemplu, dovezile dintr-un studiu randomizat din școlile din Chicago au constatat că scorurile la matematică ale elevilor s-au îmbunătățit dacă profesorii au fost plătiți în avans și obligați să ramburseze bonusurile dacă nu s-a atins un standard de îmbunătățire. Scorurile nu s-au îmbunătățit dacă profesorii au primit stimulente numai după ce scorurile au îndeplinit standardele de îmbunătățire.

alte perspective din psihologie și economie comportamentală pot avea, de asemenea, potențialul de a face programele de plată pentru performanță mai eficiente. De exemplu, un alt motiv posibil pentru răspunsul dezamăgitor la aceste programe în domeniul sănătății este că comportamentul furnizorului vizat este mai probabil să fie motivat intrinsec (condus de dorința de a reduce suferința, de exemplu) și, prin urmare, mai puțin probabil să răspundă la stimulente externe, cum ar fi plata. Examinarea efectelor remunerației pentru performanță în alte sectoare subliniază dificultatea utilizării remunerației pentru performanță pentru lucrătorii motivați intrinsec — și capcanele încercării.

criticile recente ale salariilor pentru productivitate susțin că stimulentele extrinseci sunt eficiente numai în situațiile în care sarcinile sunt rutinizate și definite în mod restrâns, lăsând lucrătorii cu o motivație intrinsecă redusă, cum ar fi instalarea parbrizului. Această viziune este susținută de dovezi abundente din științele sociale că recompensele financiare pentru activități intrinsec valoroase – inclusiv performanța în școală, sport și activități de lucru interesante – subminează motivația și pot scădea performanța sarcinii. Poate că nu este surprinzător, există puține dovezi că plata pentru performanță a fost eficientă în educația din SUA: un program major din New York – inclusiv 20.000 de profesori și 75 de milioane de dolari – s-a dovedit a fi un eșec de mare anvergură. Dan Ariely și colegii săi au susținut, de asemenea, că pentru profesioniștii care lucrează în situații în care există incertitudine cu privire la relația dintre intrări (cum ar fi alegerea instrumentelor de diagnostic, terapiile de reperfuzie și planificarea externării pentru pacienții internați cu sindrom coronarian acut) și ieșiri (cum ar fi mortalitatea de 30 de zile), contractele de performanță nu pot fi suficient de detaliate pentru a recompensa practica optimă în toate circumstanțele. Ca rezultat, plata pentru performanță poate distrage atenția de la imaginea de ansamblu și spre un accent miop pe îndeplinirea obiectivelor de performanță care sunt de obicei definite în aceste contracte. Astfel, chiar dacă am avea programe de plată pentru performanță cu modele mai inteligente, rămâne neclar dacă am putea depăși problemele fundamentale asociate contractelor de stimulare direcționate către obiective înguste pentru activități motivate intrinsec.

plata pentru performanță a fost adusă la asistența medicală pentru a aborda o problemă reală: calitatea suboptimă a asistenței medicale, având în vedere nivelurile noastre de cheltuieli. În fața stimulentelor financiare perverse, motivația intrinsecă a furnizorilor de servicii medicale de a oferi calitate nu a fost suficientă pentru a oferi îngrijiri de înaltă calitate și de înaltă valoare în Statele Unite. Cu toate acestea, rădăcina acestor probleme poate consta în eșecurile sistemului, nu în eșecurile furnizorilor individuali. În timp ce furnizorii de servicii medicale doresc să ajute pacientul în fața lor, este posibil să nu se simtă obligați (sau să aibă stimulentul) să rezolve problemele la nivel de sistem care decurg din factorii pe care îi simt în afara controlului lor. O soluție potențială constă într-o reformă mai largă a sănătății, cum ar fi plata globală pentru populații, mai degrabă decât bonusurile forfetare pentru pacienții individuali. Împreună cu raportarea publică a calității, reforma globală a plăților are potențialul de a extinde domeniul de aplicare al responsabilității furnizorilor, de a profita de motivația intrinsecă a furnizorilor și de a îmbunătăți sănătatea populației. Astfel de eforturi pot avea mai multe promisiuni pentru îmbunătățirea valorii în asistența medicală din SUA decât încercările de a exploata motivația extrinsecă a furnizorilor prin modificări la plata taxei pentru servicii.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.