kosteczka w więzadle krzyżowym przednim: rzadkie występowanie

Streszczenie

kosteczka śródstawowa nie występuje rzadko w kolanie, a doniesienia sugerują istnienie kosteczki łąkotkowej. Istnieją również doniesienia opisujące przyłączenie pęczka tylno-bocznego więzadła krzyżowego przedniego (ACL)do ospy towarzyszącej. Jednak pomimo szeroko zakrojonych poszukiwań literatury angielskiej nie znaleźliśmy zbyt wiele napisanych o kosteczce intrasubstance w ACL. Przedstawiamy przypadek 13-letniego mężczyzny z kosteczką śródsubstancyjną w przednio-przyśrodkowej wiązce stawu kolanowego.

1. Wprowadzenie

więzadło krzyżowe przednie (ACL) składające się z dwóch wiązek, przednio-i tylno-bocznych, przywiązuje się do kłykcia bocznego kości udowej na jego tylno-przyśrodkowym aspekcie. W anatomii ACL występują bardzo nieliczne różnice .

nierzadko w ACL występują torbiele, których występowanie w badaniach MRI wynosi około 1,3%. Występowanie zwapnień postrekonstrukcyjnych i pourazowych w obrębie substancji ACL również nie jest rzadkie .

jednak szczegółowe przeszukanie literatury nie ujawniło wiele na temat częstości występowania lub patogenezy kosteczek śródkostnych.

przedstawiamy zatem przypadek młodego mężczyzny z przewlekłym bólem kolana, z niejednoznacznym wywiadem i badaniem fizykalnym, który na badaniu artroskopowym wykazał kosteczkę w substancji przednio-przyśrodkowej wiązki ACL.

2. Opis przypadku

13-letni student przyszedł do ambulatorium naszego Zakładu Opieki Zdrowotnej narzekając na ból wraz z kliknięciem w prawe kolano przez około 5-6 miesięcy. Pacjent był najwyraźniej dobrze i nie zauważył żadnego dyskomfortu w kolanie zaangażowanych więcej niż 6 miesięcy temu. Konsultował się z miejscowymi praktykami, zanim przyszedł do nas, bez większej ulgi. Pacjent cierpiał na łagodny ból w prawym kolanie, spowodowany aktywnością sportową i chodzeniem na długie dystanse. Skarżył się również na lekki dyskomfort podczas chodzenia. Ból nie był progresywny przez ostatnie 5-6 miesięcy, bez ulgi w fizjoterapii, zgodnie z zaleceniami lekarzy, których konsultował. Nie miał żadnej historii urazu kolana ani żadnego obrzęku poprzedzającego początek bólu i dyskomfortu. Nie było żadnej historii wskazującej na rozluźnienie stawów lub zablokowanie. Pacjent nie dał żadnej historii pełności lub ciężkości w kolanie.

badanie pacjenta było niejednoznaczne. Nie było pełności ani obrzęku w stawie. Lokalna temperatura była porównywalna z ogólną temperaturą ciała i nie można było wywołać czułości. Nie było wiotkości więzadła, a zakres ruchu był normalny, z niewielkim bólem i ograniczeniem końcowego przedłużenia. McMurray i Lachman byli negatywni. Ból był wyolbrzymiany, zmuszając pacjenta do wchodzenia i schodzenia po schodach; nie ograniczało to jednak jego aktywności.

przy niejednoznacznym wywiadzie i badaniu fizykalnym pacjentowi zalecono miesiąc fizjoterapii i ograniczoną aktywność sportową. Został poproszony o powrót po miesiącu na dalsze badania. Miesiąc później pacjent wrócił z niewielką poprawą objawów. Zwykłe prześwietlenie wykazało jednak coś, co wydawało się luźnym ciałem i było niejednoznaczne (ryc. 1).


(a)

(b)


(a)
(b)

Rysunek 1

RTG: a) Widok AP i B) widok boczny pokazujący ciało obce w stawie.

zalecono również wykonanie rezonansu magnetycznego. Rezonans magnetyczny wykazał zmianę hipointensywną 1,3 cm na 0.8 cm, zarówno na obrazach T1, jak i T2, w istocie wiązki przednio-przyśrodkowej ACL. Rezonans magnetyczny ujawnił również dyskoidalny łąkotkę boczną (ryc. 2).

w przypadku zmiany hipointensywnej w rezonansie magnetycznym rozpoznanie lub charakter zmiany były jeszcze wątpliwe. Dlatego postanowiliśmy przyjrzeć się bliżej zmianie i pacjent został przygotowany do diagnostycznej artroskopii i wycięcia zmiany.

po wejściu do stawu widoczne było wybrzuszenie w substancji wiązki przednio-przyśrodkowej ACL, bardziej widoczne pod kątem 70° zakresu przez portal boczny(ryc. 3). Reszta stawu wydawała się normalna. To był obrzęk około 1,5 na 1 cm wielkości z leżącej tkanki wydaje się normalne. Reszta ACL również była w normie. Odczucie zmiany było noncystic, raczej trudne. Postanowiono więc rozciąć ACL w miejscu patologicznym. Po rozcięciu otwierano kość słoniową, białą owalną masę o wymiarach około 1,5 cm na 1 cm. Wycięto i zbadano masę, która wydawała się być kosteczką w obrębie ACL (ryc. 4).

Rysunek 3

widok artroskopowy pokazujący obrzęk substancji wiązki przednio-przyśrodkowej.

Rysunek 4

wycięto kosteczkę śródsubstancyjną.

pacjent ma się dobrze po wycięciu kosteczki. Pacjent jest całkowicie zwolniony z bólu i ma pełny zakres ruchu w kolanie. Ostateczne ograniczenie rozszerzenia, jakie było obecne na wstępnym badaniu, również zostało rozwiązane. W roku obserwacji pooperacyjnej pacjent jest bezobjawowy i w pełni korzysta z aktywności sportowej.

3. Dyskusja

kosteczka może być zdefiniowana jako dojrzała kość blaszkowa i kanalikowa z pokryciem chrząstki szklistej i szpiku tłuszczowego wewnątrz . Wielu autorów próbowało opisać etiologię ich występowania. Mogą to być narządy szczątkowe lub w wyniku kostnienia po zwyrodnieniu śluzówki . Przedstawiono również etiologię traumatyczną, sugerując, że ich istnienie polega na niejednorodnym kostnieniu . Istnieje jednak wiele nieporozumień dotyczących ich istnienia .

po dokładnym przeszukaniu literatury angielskiej nie mogliśmy natknąć się na żaden artykuł mówiący o występowaniu kosteczek w substancji ACL.

znaleźliśmy jednak wzmiankę o niejednorodnym zwapnieniu w ACL po urazie lub nawet rekonstrukcji ACL .

Sarsilmaz i Gelal rozmawiali o wariacji w anatomii ACL, wspominając o przywiązaniu pęczka tylno-bocznego mocującego się do osprzętu. Przytwierdzenie do kosteczki stawowej nie powodowało jednak niestabilności kolana.

występowanie kosteczek stawowych w kolanie nie jest jednak rzadkością. Kosteczki łąkotki, choć rzadko występują . Rohilla et al. opisał objawową kosteczkę łąkotkową u 25-letniego rolnika.

większość pacjentów z takimi kosteczkami stawowymi cierpi na ból i na zdjęciu rentgenowskim jest najczęściej błędnie diagnozowana jako luźne ciała. Jednak brak jakichkolwiek sugerujących objawów lub oznak sprawił, że mało prawdopodobne jest, aby masa mogła być luźnym ciałem .

rezonans magnetyczny może być pomocny w przedstawieniu natury masy poprzez zlokalizowanie jej miejsca i pokazanie izointensywności do normalnego szpiku kostnego z obręczą hipointensywną. Jest to przydatne narzędzie do odróżnienia go od innych przyczyn luźnych ciał, chondrocalcinosis lub Osteochondritis dissecans. MRI wyklucza również istnienie lub brak jakiejkolwiek innej patologii w stawie .

brak jego wzmianki i rzadkie występowanie w literaturze powstrzymywały nas jednak od postawienia diagnozy kosteczki śródkostnej, chociaż wyniki rezonansu magnetycznego były dość sugestywne.

odnotowano jednak występowanie zwapnień wewnątrz ACL prowadzących do objawów. Tsujii i wsp. opisali objawowe zwapnienie ACL u 31-letniego mężczyzny z silnym bólem i ograniczeniem ruchu. Biopsja w ich przypadku sugerowała jednak zmiany zwyrodnieniowe i przypominała zwapniające zapalenie ścięgien.

tak więc, w oparciu o wygląd MRI zmiany i jej wygląd fizyczny, zostaliśmy poproszeni o postawienie diagnozy kostnicy ACL.

4. Wniosek

występowanie kosteczek śródstawowych w kolanie chociaż odnotowano, nie natrafiliśmy na żadną wzmiankę o kosteczce śródstawowej w ACL. W związku z tym informujemy o przypadku kosteczki kostnej w substancji wiązki przednio-przyśrodkowej ACL, u pacjenta z łagodnym bólem i dyskomfortem, który został całkowicie zwolniony z objawów po jego wycięciu. Po roku obserwacji pooperacyjnej pacjent jest bezobjawowy i wraca do aktywności sportowej bez żadnych ograniczeń.

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.