許容性高炭酸ガス症

特定の患者の換気中の損傷を避けるために使用される戦略は、許容性高炭酸ガス症です。 高圧および/または容積による肺損傷を受けやすい候補者の中には、ARDSを有する人々および時にはCOPDを有する人々がある。

クリティカルケア医療、技術、スキルの急速な進歩により、特定のタイプの患者が管理および換気を成功させることが非常に困難であることが明ら 機械的換気(特に高圧および/または容積を用いた換気)を使用することによってもたらされる肺への損傷は主要な関心事であり、これらの患者を管 ある特定の患者は高圧や容積による肺損傷に傾向があるように識別されました:大人の呼吸の苦脳シンドローム(ARDS)とのそれら、状態のasthmaticusのそれら、および時1換気の間の損傷を避けるのに使用される作戦は許容hypercapniaです。

通常、身体は呼吸の深さと頻度を調節して、Paco2を35~45mm Hgの正常範囲内に保ちます。 腎系は、重炭酸塩(HCO3-)のレベルを増加または減少させることによって酸塩基調節に関与する。 心肺システムは7.35と7.45の間のボディのpHを保つように努力します。 肺疾患は、効果的な肺胞換気を妨害し、二酸化炭素の蓄積およびPaco2の上昇を生じ、呼吸性アシドーシスをもたらす可能性がある。 慢性的に病気の、安定した患者では、呼吸のアシドーシスは償われ、pHは増加されたPaco2によって引き起こされるアシドーシスを妨害するために緩衝とし

人工呼吸器による肺損傷
機械換気を使用して、臨床医は頻度と一回換気量(VT)を調整することによってPaco2に直接影響を与えることができます。 彼らは通常、Paco2を正常範囲内に保とうとします; しかし、換気が困難な患者では、pHおよびPaco2の正常な血液ガス値を維持しようとすると、人工呼吸器に関連する損傷を見てきました。 気圧外傷は高圧からの肺損傷であり、volutraumaは大量による損傷である。2Mechanotraumaは、繊細な肺組織を繰り返し伸ばすことから生じる損傷であり、インスピレーションでそれらを膨らませて開くことによって崩壊した肺胞を募集し、呼気で収縮して崩壊するサイクルから生じる損傷である。3この過剰な伸張と、肺胞の動員および収縮不全に関連する剪断力の組み合わせは、人工呼吸器誘発性肺傷害をもたらし、結果が悪いことに寄与する。

機械換気は、呼気時間の延長、高い分換気、または気道の早期崩壊を有する患者において、しばしば内因性陽性呼気終末圧(PEEP)または自動PEEPと呼ばれる動したがって、喘息、ARDS、およびCOPDでは、機械的換気で動的なハイパーインフレが見られる可能性があります。 動的なハイパーインフレが発生すると、肺に閉じ込められた空気が増加し、ピーク圧力がクリープアップし、呼吸の仕事が増加します。 人工呼吸器による肺損傷と動的なハイパーインフレの両方の影響を最小限に抑えるために使用される戦略の1つは、高炭酸ガス症の発生を可能にす4

臨床医が肺胞換気を減少させ、Paco2が上昇することを可能にすると、許容性高炭酸ガス症が起こる。 これは、高い吸気圧および/または大きな吸気容積の肺への送達を回避すること(低いVTを設定し、ピーク吸気圧を制御すること)によって行われる。 このアプローチは、機械的換気における肺保護戦略の重要な要素の一つであり、特にARDS患者で使用されています。 肺保護戦略には、より小さなVTs、許容性の高炭酸ガス、圧力制限換気、逆比換気、最高ののぞき見、および傾向のある換気の使用が含まれます。許容性高炭酸ガス症を開始するための5ガイドライン1は、Paco2の段階的な増加を可能にするための呼び出し、毎時10mm Hgの速度で始まり、毎時80mm hgの最大許容上昇に至る。 また、pHは7である。25以上は、酸-塩基バランスのための最も一般的なターゲットであると思われます。 Protocols1は、重炭酸ナトリウム、トロメタミン、または重炭酸ナトリウムとHCO3-の混合物などの緩衝剤の添加を求めていますが、緩衝剤の使用は議論の余地があ 触発された酸素の割合(FIO2)は、8 5%〜9 5%の酸素飽和度を目指すように調整される。 Protocols1は、同様の方法で許容性高炭酸ガス症の逆転を導く。 Paco2レベルはゆっくり減少することができ、Paco2が80mm Hgを超えると1時間あたり10mm Hgから20mm hgに変化し、レベルが通常の許容範囲に達するとさら1

Hypercapnic Acidosis
研究者は、hypercapnic acidosis自体が肺を保護するかどうかを調査しています。 Hypercapnicのアシドーシスが遊離基および内毒素による傷害から肺を保護することがようです。 Hypercapnicのアシドーシスは遊離基の肺好中球の募集、cytokineの集中、細胞のapoptosisおよび生産を鈍化させることによって炎症性応答を減します。 アシドーシスは体の器官系を保護するようです。 動物実験では、3hypercapnicのアシドーシスは低酸素症および虚血によって引き起こされる頭脳に傷害を減らしました。 他の研究3は、心筋組織を保護し、肝障害を軽減する際のアシドーシスの機能を調べている。 この研究に照らして、アシドーシスを矯正するために緩衝剤を投与することは、この保護を減少させる可能性がある。 さらに、心停止アルゴリズムからHCO3-の日常的な使用を除去する決定によって反映されるように、アシドーシスを矯正するためのHCO3-の使用が疑問視されている。3まだ、研究者3は酸性度を緩衝しながら二酸化炭素のレベルを増加させることの影響を研究しています。

高炭酸ガス症は問題を引き起こす可能性があります。 二酸化炭素の血管拡張効果のために、脳外傷、脳出血、および/または大脳の病変を有する患者には、許容性の高炭酸ガス症は禁忌である。 これらの患者では、Paco2の増加は頭蓋内圧を上昇させ、より多くの害を引き起こす可能性がある。 許容性高炭酸ガス症は、心筋収縮性を低下させ、不整脈を増加させ、交感神経活動を増加させる傾向があるため、血行力学的に不安定な患者には比較的禁忌1血液量減少は、paco2の急性増加が心臓収縮力の一時的な低下を引き起こし、心血管崩壊をもたらす傾向に起因する許容性高炭酸ガス症のための別の禁忌である。また、許容性の高炭酸ガス症を高FIO2と組み合わせて使用すると、時間の経過とともに再吸収無気肺につながる可能性があるという懸念もある。7

ARDS and Status Asthmaticus
2000年に発表された画期的な研究8は、低換気と最小ピーク圧の戦略を使用して肺を保護することを支持する説得力のある証拠を与えた。 この研究では、より低いVTs(予測体重1kg当たり約6mL)および圧力(平均25±6cm H20)が送達された場合の死亡率の低下が示された。 予測された体重(kg)は、身長(cm)から152.4を減算し、結果に0.91を掛け、男性では50、女性では45.5を加算することによって決定されました。 研究者らは、より低いVTを受けている患者で発生した上昇したPaco2およびアシドーシスを修正または最小限に抑えるために、高い呼吸速度およびHCO3注入を使用した。

2002年の研究9では、シャントのレベルを評価するために、従来の機械的換気と比較して、低容積、圧力制限換気(LVPLV)と許容性高炭酸ガス症の使用を調べた。 ARDSでは,許容性高炭酸ガス症を有するLVPLVはシャントを増加させる傾向があると結論した。 研究者らは、Pao2値が静脈酸素(Pvo2)レベルの増加のために低下しなかったことに留意した。 より高いPvo2レベルは、高Paco2による刺激による心拍出量の増加の結果であった。

高Paco2は、pHに対する影響を通じて肺血管抵抗を増加させ、pHが低下すると、特に低酸素血症が存在する場合、肺血管収縮が起こる。10これに照らして、ARDSの患者の機械換気を論議する最近のpublication11は肺高血圧および許容的なhypercapniaに起因する肺水腫を悪化させるための潜在性両方を減

pHおよびPaco2の最大限度は確立されていません。 状態喘息の換気患者に関連する許容性高炭酸ガス症の二つの極端な症例が報告された6 2002年に。 患者は、両方の女性は、24と28歳でした。 機械的換気,許容性高炭酸ガス症,吸入麻酔薬を用いて治療した。 両方の患者は人工呼吸器を使用して数時間を過ごしたが、Paco2レベルは150mm Hg以上、pHレベルは7未満であった。 最初のケースは202mm Hgと6.68のpHで文書化されたPaco2を有し、第二のケースは218mm hgと6.9のpHで文書化されたpaco2を有していた。 状態喘息患者の機械的換気は、長期の呼気および早期の気道閉鎖によって引き起こされる動的なハイパーインフレを回避することを含む。 これらの患者における小さなVtsおよび許容性高炭酸ガス症の使用は,動的ハイパーインフレを回避するのに有用であると思われる。

結論
寛容な高炭酸ガス症は、肺を保護するための戦略として提案されており、肺組織を損傷する過distensionに対する細胞を介した応答を防止することによ 許容性高炭酸ガス症は、ARDS、状態喘息、およびCOPDを有する患者の換気の文脈で研究されており、換気の選択肢の武器の場所を持っています。 許容性高炭酸ガスを使用すると、いくつかのリスクを運び、明確な禁忌を持っており、予備で開催された選択であるように見えます。 それでも、臨床医は、それが複雑なケースへの正しいアプローチかもしれないときに知ることは不可能であるため、許容性高炭酸ガス症の概念、含意、およ

William Pruitt,MBA,RRT,CPFT,AE-C,Is instructor,Department of Cardiorespiratory Care,University of South Alabama,Mobile.

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