Un modello ECG insolito e inspiegabile in un caso di occlusione | BMJ di ostial LAD

Descrizione

Tradizionalmente l’ECG è stato il gold standard nella localizzazione dei vasi colpevoli nei casi con infarto miocardico con elevazione del ST (STEMI). Lo STEMI della parete anteriore è più spesso caratterizzato dall’elevazione della ST nelle derivazioni precordiali che sono più spesso utilizzate per diagnosticare e localizzare il sito di occlusione dell’arteria discendente anteriore sinistra (LAD).

Riportiamo un ECG insolito di un fumatore maschio non diabetico e non iperteso di 29 anni che presentava dolore toracico acuto a partire dalle passate 5 h. L’ECG alla presentazione mostrava un aumento isolato della ST nelle derivazioni I e aVL con cambiamenti reciproci nelle derivazioni inferiori. Non c’era elevazione ST in nessuna delle derivazioni precordiali (figura 1). Si sospettava un infarto isolato della parete laterale forse correlato all’occlusione di un ramo diagonale di LAD o ramo marginale ottuso dell’arteria circonflessa sinistra. Le immagini dell’eco hanno mostrato uno stordimento diffuso della parete anteriore del ventricolo sinistro che non ha confermato i risultati dell’ECG (video 1). Il paziente è stato preso per un intervento primario durante il quale abbiamo sorprendentemente trovato un’occlusione ostiale dell’arteria discendente anteriore sinistra (figure 2 e 3, video 2 e 3). Il paziente è stato sottoposto ad angioplastica di successo alla nave colpevole di dimensioni normali (video 4 e figura 4). I cambiamenti dell’ECG si sono attenuati dopo l’intervento mentre l’immagine ecocardiografica ha richiesto del tempo per migliorare (figura 5).

Figura 1

ECG al momento della presentazione che mostra l’elevazione della ST nelle derivazioni I e aVL senza alcuna variazione nelle derivazioni precordiali.

Figura 2

Vista cranica postero-posteriore dell’angiogramma che mostra l’occlusione della discendente anteriore sinistra (LAD).

Figura 3

Vista caudale obliqua anteriore sinistra che mostra la discesa anteriore sinistra ostialmente occlusa (LAD).

Figura 4

Posteroanterior vista cranica dopo la procedura che mostra esito positivo della procedura con un buon flusso in un discendente anteriore sinistro di dimensioni normali (LAD).

Figura 5

L’ECG preso dopo l’intervento che mostra le modifiche ST–T sistemate.

Video 1

Ecocardiogramma trans-toracico del paziente in vista dell’asse corto parasternale che mostra lo stordimento di gran parte della parete anteriore del paziente.

Video 2

PA vista cranica dell’angiogramma che mostra l’occlusione del RAGAZZO.

Video 3

LAO vista caudale mostrando ostially occluso RAGAZZO.

Video 4

PA vista cranica dopo la procedura che mostra esito positivo della procedura.

Fare affidamento sull’ECG da solo ed essere meno aggressivi nell’intervento in questo caso considerandolo un infarto di piccole navi avrebbe potuto essere devastante che sfida la credibilità dell’ECG nella gestione e nel triage di questi pazienti.

Punti di apprendimento

  • Triage e gestione basata sulla localizzazione dei vasi colpevole utilizzando un ECG anche se spesso affidabile ha diverse limitazioni e in un dato caso può essere completamente fallace.

  • L’elevazione della ST nei cavi precordiali è un marcatore definitivo di un infarto della parete anteriore, ma in rari casi può essere completamente assente che dovrebbe essere tenuto presente durante l’interpretazione di tali casi.

  • L’eco e l’angiogramma devono essere usati in armonia con l’ECG nella stratificazione del rischio e nel decidere il decorso e il modello di intervento dei pazienti che presentano infarto miocardico con innalzamento del tratto St.

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