Un schéma ECG inhabituel et inexplicable dans une occlusion de LAD ostiale / BMJ Rapports de cas

Description

Traditionnellement, l’ECG est la référence en matière de localisation des vaisseaux coupables dans les cas d’infarctus du myocarde à élévation de la ST (STEMI). Le STEMI de la paroi antérieure est le plus souvent caractérisé par l’élévation du ST dans les dérivations précordiales qui sont le plus souvent utilisées pour diagnostiquer et localiser le site d’occlusion de l’artère descendante antérieure gauche (LAD).

Nous rapportons un ECG inhabituel d’un fumeur masculin non diabétique et non hypertendu de 29 ans qui présentait une douleur thoracique aiguë depuis les 5 dernières h. L’ECG lors de la présentation a montré une élévation isolée de la ST dans les dérivations I et aVL avec des changements réciproques dans les dérivations inférieures. Il n’y avait aucune élévation ST dans l’une des dérivations précordiales (figure 1). Nous avions suspecté un infarctus isolé de la paroi latérale peut-être lié à l’occlusion d’une branche diagonale de LAD ou d’une branche marginale obtuse de l’artère circonflexe gauche. Les images d’écho ont montré un étourdissement diffus de la paroi antérieure du ventricule gauche qui ne corroborait pas les résultats de l’ECG (vidéo 1). Le patient a été pris en charge pour une intervention primaire au cours de laquelle nous avons constaté de manière surprenante une occlusion ostiale de l’artère descendante antérieure gauche (figures 2 et 3, vidéos 2 et 3). Le patient a subi une angioplastie réussie sur le vaisseau coupable de taille normale (vidéo 4 et figure 4). Les modifications de l’ECG se sont atténuées après l’intervention, tandis que l’image échocardiographique a mis du temps à s’améliorer (figure 5).

Figure 1

ECG au moment de la présentation montrant l’élévation de la ST dans les dérivations I et aVL sans changement dans les dérivations précordiales.

Figure 2

Vue crânienne postéro-antérieure de l’angiographie montrant l’occlusion de la descente antérieure gauche (LAD).

Figure 3

Vue caudale oblique antérieure gauche montrant une occlusion osseuse antérieure gauche descendante (LAD).

Figure 4

Vue crânienne postéro-antérieure après l’intervention montrant le résultat réussi de l’intervention avec un bon écoulement dans une descente antérieure gauche de taille normale (LAD).

Figure 5

L’ECG pris après l’intervention montrant des changements de ST–T stabilisés.

Vidéo 1

Échocardiogramme trans-thoracique du patient en vue parasternale à axe court montrant l’étourdissement d’une grande partie de la paroi antérieure du patient.

Vidéo 2

PA vue crânienne de l’angiographie montrant l’occlusion du GARÇON.

Vidéo 3

Vue caudale LAO montrant un GARÇON obstrué par l’os.

Vidéo 4

PA vue crânienne après la procédure montrant le résultat réussi de la procédure.

Se fier uniquement à l’ECG et être moins agressif dans l’intervention dans ce cas, considérant qu’il s’agit d’un infarctus de petit vaisseau, aurait pu être dévastateur, ce qui remet en question la crédibilité de l’ECG dans la gestion et le triage de ces patients.

Points d’apprentissage

  • Le triage et la gestion basés sur la localisation du vaisseau coupable à l’aide d’un ECG bien que souvent fiables présentent plusieurs limites et, dans un cas donné, cela peut être complètement fallacieux.

  • L’élévation de la ST dans les dérivations précordiales est un marqueur définitif d’un infarctus de la paroi antérieure, mais dans de rares cas, elle peut être complètement absente, ce qui doit être pris en compte lors de l’interprétation de tels cas.

  • L’écho et l’angiographie doivent être utilisés en harmonie avec l’ECG pour la stratification des risques et pour décider de l’évolution et du schéma d’intervention des patients présentant un infarctus du myocarde à élévation de la ST.

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