Zweifel an der Leistungsgerechtigkeit im Gesundheitswesen

Während die Gesundheitsausgaben in den USA die in anderen Industrienationen bei weitem übertreffen, ist die Versorgungsqualität in den USA insgesamt nicht besser und in mehreren Punkten schlechter. Diese krasse Tatsache hat zu einer Welle von Zahlungsreformen geführt, die sich von der Belohnung des Volumens (wie die Gebühr für den Service) zur Belohnung von Qualität und Effizienz verlagern. Solche Pay-for-Performance-Systeme scheinen gesunder Menschenverstand zu sein und werden heute häufig von privaten Zahlern und Medicare verwendet. Aber erstaunlicherweise gibt es wenig Beweise dafür, dass sie tatsächlich die Qualität verbessern.

Was wissen wir wirklich über die Wirksamkeit finanzieller Anreize zur Verbesserung der Qualität und Kostensenkung im Gesundheitswesen? Es gibt robuste Beweise dafür, dass Gesundheitsdienstleister auf bestimmte finanzielle Anreize reagieren: Medizinstudenten haben eine höhere Nachfrage nach Aufenthalten in lukrativeren Fachgebieten, Ärzte bestellen eher Tests, wenn sie die Ausrüstung besitzen, und Krankenhäuser versuchen, die Versorgung für profitable Dienstleistungen auf Kosten unrentabler Dienstleistungen auszubauen. Es scheint, dass eine Erhöhung der Bezahlung für qualitativ hochwertige Pflege (und umgekehrt eine Senkung der Bezahlung für qualitativ minderwertige Pflege) ein offensichtlicher Weg ist, den Wert der Gesundheitsversorgung zu verbessern. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass sich die Gesundheitsversorgung nicht von anderen Umgebungen unterscheidet, in denen ähnliche Zahlungsanreize versucht wurden, wie Bildung und Privatwirtschaft. Diese Zahlungsrichtlinien motivieren nicht nur häufig nicht zu den gewünschten Verhaltensweisen, Sie können auch Betrug oder andere unbeabsichtigte Reaktionen fördern.

Insgesamt sind die Belege für die Wirksamkeit von Pay-for-Performance bei der Verbesserung der Qualität der Gesundheitsversorgung gemischt, ohne schlüssigen Beweis dafür, dass diese Programme entweder erfolgreich sind oder scheitern. Einige Auswertungen von Pay-for-Performance-Programmen haben ergeben, dass sie die Einhaltung der evidenzbasierten Praxis bescheiden verbessern können.

Es gibt jedoch wenig Beweise dafür, dass diese Programme die Patientenergebnisse verbessern, was darauf hindeutet, dass in dem Maße, in dem Gesundheitsdienstleister auf Pay-for-Performance—Programme reagiert haben, diese Reaktion eng auf die Verbesserung der Maßnahmen konzentriert wurde, für die sie belohnt werden – wie zum Beispiel sicherzustellen, dass Patienten empfohlene Bluttests erhalten, wenn sie Diabetes haben oder den richtigen Cocktail von Medikamenten, wenn sie mit einem Herzinfarkt ins Krankenhaus eingeliefert werden. Obwohl diese Maßnahmen für die Patientenversorgung wichtig sind, kann eine vollständige Überarbeitung des Gesundheitssystems erforderlich sein, um die Patientenergebnisse weitgehend zu verbessern.

Trotz erheblicher Besorgnis über unbeabsichtigte Folgen in diesen Programmen waren die nachteiligen Auswirkungen bisher relativ gering, mit wenig Anzeichen dafür, dass Anbieter risikoreiche oder benachteiligte Patienten meiden, spielen oder Pflegebereiche ignorieren, die nicht finanziell belohnt werden, um ihre scheinbare Leistung zu verbessern. Der Mangel an Beweisen für unbeabsichtigte Auswirkungen ist angesichts der begrenzten Beweise für die beabsichtigten Auswirkungen dieser Programme vielleicht nicht überraschend, obwohl Bedenken bestehen, dass mit zunehmender Wirksamkeit der Leistungsanreize Beweise für Betrug auftauchen können.

Angesichts der breiten Akzeptanz von Pay-for-Performance-Programmen ist es überraschend, dass selbst nach umfangreicher Forschung nur sehr wenig darüber bekannt ist, wie sie gestaltet sind — einschließlich der Ergebnisse, der optimalen Größe der Anreize und der Kriterien für die Zahlung (z., Qualitätsleistung oder Qualitätsverbesserung) – beeinflusst das Anbieterverhalten. Da fast alle Beweise aus Programmen stammen, die Qualität belohnen, wissen wir fast nichts darüber, ob Pay-for-Performance die Effizienz verbessern oder die Kosten senken kann.

Die Erfahrung mit Pay-for-Performance im Gesundheitswesen und anderen Einstellungen zeigt, dass diese Programme schwer zu entwerfen sind. Die beste Kombination aus Leistungskennzahlen, organisatorischer Verantwortlichkeit, Zahlungskriterien und Anreizgröße ist nicht offensichtlich, und unbeabsichtigte Konsequenzen sind häufig.

Um effektiv zu sein, benötigen wir möglicherweise intelligentere Anreize, die die kognitiven Verzerrungen nutzen, die die Entscheidungsfindung verzerren, wie z. B. Verlustaversion. Zum Beispiel fanden Beweise aus einer randomisierten Studie in Chicagoer Schulen heraus, dass sich die mathematischen Ergebnisse der Schüler verbesserten, wenn die Lehrer im Voraus bezahlt wurden und gezwungen waren, Boni zurückzuzahlen, wenn ein Verbesserungsstandard nicht erreicht wurde. Die Punktzahlen verbesserten sich nicht, wenn die Lehrer erst dann Anreize erhielten, wenn die Punktzahlen den Verbesserungsstandards entsprachen.

Andere Erkenntnisse aus der Psychologie und Verhaltensökonomie könnten ebenfalls das Potenzial haben, Pay-for-Performance-Programme effektiver zu gestalten. Ein weiterer möglicher Grund für die enttäuschende Resonanz auf diese Programme im Gesundheitswesen ist beispielsweise, dass das gezielte Anbieterverhalten eher intrinsisch motiviert ist (beispielsweise durch den Wunsch, Leiden zu reduzieren) und daher weniger auf externe Anreize wie Zahlungen reagiert. Die Untersuchung der Auswirkungen von Leistungsentgelt in anderen Sektoren unterstreicht die Schwierigkeit, Leistungsentgelt für intrinsisch motivierte Arbeitnehmer zu verwenden – und die Fallstricke des Versuchs.

Jüngste Kritik an der Produktivitätsentlohnung behauptet, dass extrinsische Anreize nur in Situationen wirksam sind, in denen Aufgaben routiniert und eng definiert sind und die Arbeitnehmer wenig intrinsische Motivation haben, wie z. B. die Installation von Windschutzscheiben. Diese Ansicht wird durch zahlreiche sozialwissenschaftliche Belege gestützt, dass finanzielle Belohnungen für an sich wertvolle Aktivitäten – einschließlich schulischer Leistungen, Sport und interessanter Arbeitsaktivitäten – die Motivation untergraben und die Aufgabenleistung beeinträchtigen können. Vielleicht überrascht es nicht, dass es wenig Beweise dafür gibt, dass Pay-for-Performance in der US–Bildung effektiv war: Ein großes Programm in New York City – darunter 20.000 Lehrer und 75 Millionen Dollar – erwies sich als hochkarätiger Misserfolg. Dan Ariely und Kollegen haben auch argumentiert, dass für Fachleute, die in Situationen arbeiten, in denen Unsicherheit über die Beziehung zwischen Inputs (wie die Wahl der diagnostischen Instrumente, Reperfusionstherapien und Entlassungsplanung für Patienten mit akutem Koronarsyndrom) und Outputs (wie 30-Tage-Mortalität) besteht, Leistungsverträge nicht ausreichend detailliert sein können, um unter allen Umständen eine optimale Praxis zu belohnen. Infolgedessen kann Pay-for-Performance die Aufmerksamkeit vom Gesamtbild ablenken und zu einem kurzsichtigen Fokus auf die Erfüllung der Leistungsziele führen, die normalerweise in diesen Verträgen definiert sind. Selbst wenn wir also Pay-for-Performance-Programme mit intelligenteren Designs hätten, bleibt unklar, ob wir die grundlegenden Probleme überwinden könnten, die mit Anreizverträgen verbunden sind, die auf enge Ziele für intrinsisch motivierte Aktivitäten abzielen.

Pay-for-Performance wurde ins Gesundheitswesen gebracht, um ein echtes Problem anzugehen: die suboptimale Qualität unserer Gesundheitsversorgung angesichts unseres Ausgabenniveaus. Angesichts perverser finanzieller Anreize hat die intrinsische Motivation der Gesundheitsdienstleister, Qualität zu liefern, nicht ausgereicht, um in den Vereinigten Staaten eine ausreichend hochwertige und hochwertige Versorgung zu gewährleisten. Die Wurzel dieser Probleme kann jedoch in Systemausfällen liegen, nicht in den Ausfällen einzelner Anbieter. Während Gesundheitsdienstleister dem Patienten vor ihnen helfen wollen, fühlen sie sich möglicherweise nicht verpflichtet (oder haben den Anreiz), Probleme auf Systemebene zu lösen, die sich aus Faktoren ergeben, von denen sie glauben, dass sie außerhalb ihrer Kontrolle liegen. Eine mögliche Lösung liegt in einer umfassenderen Gesundheitsreform, z. B. einer globalen Zahlung für die Bevölkerung anstelle von Stückpreisen für einzelne Patienten. In Verbindung mit der Berichterstattung über die öffentliche Qualität hat die globale Zahlungsreform das Potenzial, den Umfang der Rechenschaftspflicht der Anbieter zu erweitern, die intrinsische Motivation der Anbieter zu nutzen und die Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern. Solche Bemühungen könnten vielversprechender für eine Wertsteigerung der US-Gesundheitsversorgung sein als Versuche, die extrinsische Motivation der Anbieter durch Verbesserungen der Gebührenzahlung auszunutzen.

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