Peroneus Quartus Muscle

Take-Home Points

  • PQ se snadno zaměňuje za slzu PB.
  • PQ je nejlépe identifikován na MRI, ale často chybí.
  • u symptomatických případů je excize nejlepší léčbou.
  • zvažte PQ u pacientů s chronickou bolestí kotníku, otokem a / nebo nestabilitou.

peroneus quartus (PQ) je doplňkový sval vznikající z bočního oddělení nohy, který obvykle obsahuje peroneus longus (PL) a peroneus brevis (PB). Mnoho kadaverických studií, které byly provedeny, naznačuje obecnou prevalenci populace v rozmezí od 6, 6% do 23%. 1 radiografické studie, včetně zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) a ultrasonografie, prokázaly podobnou prevalenci. 2 ačkoli je PQ ve většině případů asymptomatická, může ohrozit prostor nadřazeného peroneálního tunelu a způsobit problémy, včetně bolesti kotníku, slz PB, subluxace peroneálních šlach, šlachové kalcifikace, bolestivé hypertrofie retrotrochleární eminence a opakujících se hematomů. 1,3-5 vzhledem ke své odlišné anatomii byl PQ různě označován jako peroneocalcaneus externum, peroneocuboideus, dlouhá peroneální šlacha a peroneoperoneolongus. 1

ačkoli původ a vložení PQ se mezi subjekty liší, nejběžnějším původem jsou svalová vlákna PB a nejběžnějším zasunutím je retrotrochlear eminence calcaneum. 3

uvádíme případ patologie peroneální šlachy, o které se původně předpokládalo, že je způsobena primárně nárazem velkého osteochondromu na šlachy, ale později se předpokládalo, že je částečně způsobena PQ a rozdělená PB šlacha pozorovaná pouze v době druhé operace. Pacient poskytl písemný informovaný souhlas s tiskem a elektronickým zveřejněním této kazuistiky.

kazuistika

16letý chlapec s osteochondromem pravé distální fibuly předložený klinice s hlavní stížností na boční bolest pravého kotníku. Při pohybu kotníku došlo k“ ostré „bolesti doprovázené slyšitelným“ praskáním“. Anamnéza byla významná pouze u nehodgkinského lymfomu léčeného transplantací kostní dřeně a ozařováním celého těla v mladém věku. Fyzikální vyšetření odhalilo hmatatelnou exostózu distální pravé fibuly a související otok kotníku.

Obrázek 1 a Obrázek 2.

došlo k přední subluxaci peroneálních šlach s aktivní everzí kotníku. Rentgenové snímky kotníku opět ukázaly 1,5 cm × 1.2 cm osteochondrom pravé distální fibuly (Obrázek 1). Pacient byl převezen na operační sál pro osteochondrom excizi distální fibuly, stejně jako tenosynovektomii peroneálních šlach. Během chirurgického zákroku nebyla po excizi osteochondromu a opravě peroneálního retinakulu zaznamenána žádná subluxace. Šest týdnů po operaci pacient hlásil zlepšenou bolest a funkci a nebyl prokázán peroneální subluxace.

jeden rok po operaci se pacient vrátil s opakující se bolestí pravého kotníku a slyšitelným praskáním během pohybu kotníku. Při fyzickém vyšetření nedošlo k žádné znatelné subluxaci peroneální šlachy. Opakované zobrazování kotníku neprokázalo recidivu osteochondromu (Obrázek 2).

obrázek 3.

MRI ukázala určité zploštění šlachy, které by mohlo být v souladu s podélnou trhlinou ( obrázky 3A-3C ). Byl přijat souhlas k operativnímu prozkoumání peroneálních šlach a případně k opravě rozštěpené šlachy PB. Během průzkumu pochvy šlachy byly objeveny pomocné šlachy a svalové břicho v souladu s PQ. Komplex byl vyříznut a rozštěpená šlacha byla opravena a retubularizována. Po operaci se pacientovi dařilo dobře a hlásil úlevu od bolesti. Nebyly žádné důkazy o subluxaci.

diskuse

Absence PQ svalu u opičích a prosimských druhů naznačuje, že PQ představuje evoluční adaptaci na evert laterální nohu a zlepšení bipedální chůze. Ačkoli 3 peroneální (PL, PB, peroneus tertius ) svaly evertují střední část bočního okraje nohy, PQ se vkládá na retrotrochlear eminence, která evertuje zadní část bočního okraje nohy. 1,6 PQ byl často popisován jako variace PB. PQ může také stabilizovat Kotník a snížit energii potřebnou pro chůzi. Podobná funkční adaptace byla navržena pro PT, která dorsiflexuje na kotníku. Ačkoli přítomnost PT se také liší v populaci, jeho výskyt nekoreluje s přítomností PQ. U lidí s PQ svaly je 83% až 95% výskyt také PT svalů. 7

prevalence PQ se pohybovala od 6,6% do 23% ve studiích s mrtvolami 2 a od 7% do 17% v radiologických studiích. 1 pro lepší vyhodnocení prevalence provedla Yammine 2 metaanalýzu dat ze 46 studií (kadaverická disekce, MRI, ultrasonografie) a 3928 nohou a zjistila celkovou incidenci 10,2% a vyšší incidenci v indické populaci než v jiných rasách. Další studie nezjistila žádnou korelaci mezi přítomností PQ a sex. 7

MRI je nejlepší zobrazovací modalita pro hodnocení PQ, ale musí být provedena speciálně pro tuto anatomickou variaci. Axiální obrazy mohou ukazovat tukovou podložku oddělující sval PQ od svalu PB. 8 při zobrazování lze sval PQ zaměnit za slzu peroneální šlachy. Funkce, která pomáhá při rozlišování 2 je umístění; PQ se obvykle nachází zadní a střední k Pl a PB šlach, zatímco PB slzy jsou přední K retromalleolární drážce. 2 přítomnost PQ svalu může být vynechána při počáteční MRI, jak se stalo v případě našeho pacienta. Zammit a Singh 3 zkontrolovali 80 MRI nohou a našli 6 PQ. Pouze 1 ze 6 zpráv popsal PQ jako “ atypický vzhled peroneus brevis se zdá být tvořen více než jednou šlachou.“

chirurgická excize je často adekvátní léčbou symptomatického PQ. Pokud je sval PQ malý a symptomatický z tlaku na svalovou hmotu, může být provedena krátká fasciotomie. 9 častěji je nutná úplná excize doplňkového svalu. Přestože je sval PQ obvykle asymptomatický, měl by být zvážen v případech chronické bolesti kotníku, otoku nebo nestability; opakující se hematomy; a subluxace peroneální šlachy nebo slzy. 5,7

diagnóza našeho pacienta byla zpočátku přehlížena kvůli osteochondromu v oblasti zájmu. Zůstává nejasné, zda jeho bolest byla způsobena samotným PQ nebo spíše slzou PB. Předpokládá se, že doplňkový sval přidává objem do peroneálního tunelu, což predisponuje k peroneální patologii, jako jsou svalové slzy a subluxace šlach. Bez ohledu na to může pokročilé zobrazování provedené před indexovým postupem spolu s obecným pochopením PQ a jeho klasických nálezů MRI zabránit opakování operace v tomto případě.

PQ sval je vzácná, ale někdy vynechaná potenciální etiologie bolesti kotníku a subluxace šlach. V případě našeho pacienta může nejzřetelnější abnormalita, osteochondrom, maskovat skutečnou příčinu.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.