Neobvyklý a nevysvětlitelný vzor EKG u ostial LAD occlusion / BMJ kazuistiky

popis

EKG je tradičně zlatým standardem v lokalizaci viníků v případech s infarktem myokardu s elevací ST (STEMI). STEMI přední stěny je nejčastěji charakterizována elevací ST v prekordiálních svodech, které se nejčastěji používají k diagnostice a lokalizaci místa okluze levé přední sestupné tepny (LAD).

hlásíme neobvyklé EKG 29letého nediabetického, nehypertenzního kuřáka, který od posledních 5 hodin vykazoval akutní nástup bolesti na hrudi. EKG při prezentaci vykazoval izolované zvýšení ST ve svodech I a aVL s recipročními změnami v dolních svodech. V žádném z prekordiálních vodičů nebylo žádné zvýšení ST (obrázek 1). Měli jsme podezření na izolovaný infarkt laterální stěny, který pravděpodobně souvisí s okluzí diagonální větve LAD nebo tupou okrajovou větví levé obvodové tepny. Echo obrazy ukázaly difúzní omráčení přední stěny levé komory, které nepotvrdily nálezy EKG (video 1). Pacient byl vzat k primární intervenci, během níž jsme překvapivě našli ostiální okluzi levé přední sestupné tepny (obrázky 2 a 3, videa 2 a 3). Pacient podstoupil úspěšnou angioplastiku do cévy viníka normální velikosti (video 4 a obrázek 4). Změny EKG po zákroku ustoupily, zatímco echokardiografický obraz trval nějaký čas na zlepšení (obrázek 5).

Obrázek 1

EKG v době prezentace ukazující elevaci ST ve svodech I a aVL bez změny prekordiálních svodů.

Obrázek 2

zadní lebeční pohled na angiogram ukazující okluzi levého předního sestupného (LAD).

obrázek 3

levý přední šikmý kaudální pohled ukazující ostiálně uzavřený levý přední sestupný (LAD).

obrázek 4

zadní lebeční pohled po zákroku ukazující úspěšný výsledek postupu s dobrým průtokem v normální velikosti levé přední sestupné (LAD).

obrázek 5

EKG odebrané po intervenci ukazuje ustálené změny ST-T.

Video 1

Trans-hrudní echokardiogram pacienta v parasternálním pohledu na krátkou osu ukazující omračování velké části přední stěny pacienta.

Video 2

pa lebeční pohled na angiogram ukazující okluzi chlapce.

Video 3

Lao caudal pohled zobrazující ostiálně uzavřený chlapec.

Video 4

pa lebeční pohled po zákroku ukazuje úspěšný výsledek postupu.

spoléhání se na samotné EKG a méně agresivní intervence v tomto případě s ohledem na to, že se jedná o infarkt malých cév, by mohlo být zničující, což zpochybňuje důvěryhodnost EKG při řízení a třídění těchto pacientů.

učební body

  • třídění a řízení založené na lokalizaci viníka pomocí EKG, i když často spolehlivé, má několik omezení a v daném případě může být zcela klamné.

  • elevace ST v prekordiálních vodičích je definitivním markerem infarktu přední stěny, ale ve vzácných případech může zcela chybět, což je třeba mít na paměti při interpretaci takových případů.

  • Echo a angiogram by měly být používány v souladu s EKG při stratifikaci rizika a při rozhodování o průběhu a způsobu intervence u pacientů s infarktem myokardu s elevací ST.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.